A.S.P.R.A.

BULLETIN    D’ADHESION

NOM : …………………………………………………………………………………..

Prénom :  ………………………………………………………………………………

Né(e) le : …………………………………………………………………………………

ADRESSE : ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Code Postal : ……………           Commune :………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………… @ ………………………………

Tél. : ……………………………………………………………………………………………

Droit à l’image

o   « J’autorise l’ASPRA à publier sur son site internet des photos sur lesquelles je figure. »

o   « je n’autorise pas l’ASPRA à publier sur son site internet des photos de ses activités sur lesquelles je figure »

Fait à : ………………………………………………                           Le : _____ / _____ / ________

Mention « Lu et approuvé, bon pour accord » à recopier avant de signer

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A.S.P.R.A.
Association Sportive Pontoise des Retraités Actifs

        Mairie de PONT DE BEAUVOISIN  - 73330

Certificat médical annuel

NOM : ……………………………………………………………………………………………………………..
 

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le : …………………………………………………………………………………………………………
 

Le Docteur en Médecine soussigné, certifie que l’état de santé de la personne susnommée lui permet de pratiquer, hors compétition et avec modération, les activités suivantes :                                                           

- Marches ( promenades)

- Randonnées en moyenne montagne  :

- Raquettes      
 
1)  jusqu’à 2000 m d’altitude

2)  au-delà de 2000 m d’altitude
 

OBSERVATIONS

 Date et signature :

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FICHE INDIVIDUELLE A EDITER ET A METTRE DANS VOTRE PORTEFEUILLE

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Tarifs  2018-2019

Les chèques, à l'ordre de l'ASPRA, sont à remettre à Monique CANNAUD.
Pensez à joindre votre carte d'adhérent en cas de renouvellement.