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A.S.P.R.A. BULLETIN D’ADHESION NOM : ………………………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………………………………………………… ADRESSE : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. Code Postal : …………… Commune :……………………………………………………………………………… E-mail : …………………………………………………… @ ……………………………… Tél. : ……………………………………………………………………………………………
o « J’autorise l’ASPRA à publier sur son site internet des photos sur lesquelles je figure. » o « je n’autorise pas l’ASPRA à publier sur son site internet des photos de ses activités sur lesquelles je figure »
Mention « Lu et approuvé, bon pour accord » à recopier avant de signer |
A.S.P.R.A. Mairie de PONT DE BEAUVOISIN - 73330 Certificat médical annuel NOM : …………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….
Le Docteur en Médecine soussigné, certifie que l’état de santé de la personne susnommée lui permet de pratiquer, hors compétition et avec modération, les activités suivantes : - Marches ( promenades) - Randonnées en moyenne montagne : - Raquettes 2) au-delà de 2000 m d’altitude OBSERVATIONS Date et signature : |
FICHE INDIVIDUELLE A EDITER ET A METTRE DANS VOTRE PORTEFEUILLE |
Tarifs 2018-2019
Les chèques, à l'ordre de l'ASPRA, sont à remettre à Monique CANNAUD. |
* Prévision de MétéoCiel *
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