A.S.P.R.A. BULLETIN    D’ADHESION NOM : ………………………………………………………………………………….. Prénom :  ……………………………………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………………………………………………… ADRESSE : ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ……………           Commune :……………………………………………………………………………… E-mail : …………………………………………………… @ ……………………………… Tél. : …………………………………………………………………………………………… Droit à l’image o   « J’autorise l’ASPRA à publier sur son site internet des photos sur lesquelles je figure. » o   « je n’autorise pas l’ASPRA à publier sur son site internet des photos de ses activités sur lesquelles je figure » Fait à : ………………………………………………                           Le : _____ / _____ / ________ Mention « Lu et approuvé, bon pour accord » à recopier avant de signer Télécharger le document au format pdf

A.S.P.R.A.

Association Sportive Pontoise des Retraités Actifs

Mairie de Pont de Beauvoisin – 73330

Certificat Médical (validité 3 ans)

NOM :….................................................................. Prénom :............................................................

Né (e) le : ….............................................

Le Docteur en Médecine soussigné, certifie que l'état de santé de la personne susnommée lui pemet de pratiquer, hors compétition et avec modération, les activité suivantes :

• • Marches (promenade)

  • Randonnées en moyenne montagne

  • Raquettes

  • Marche nordique

• • Jusqu'à 2000 m d'altitude

  • Au delà de 2000 m d'altitude

OBSERVATIONS : …................................................................................................................

…................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................

….................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................ 

Fait à : ….................................... Le _______/________/_______

Signature                                                                                          Charger ce fichier au format PDF

                                                                                                                                                                   

FICHE INDIVIDUELLE A EDITER ET A METTRE DANS VOTRE PORTEFEUILLE Télécharger le document au format pdf

Tarifs  2019-2020 Adhésion 22 € A régler avant le 01 Novembre 2019 Co-Voiturage Le Calcul se fait sur la moitié du trajet (trajet aller) : 0,12€ du km Les chèques, à l'ordre de l'ASPRA, sont à remettre à Nicole BORGEY.